会場参加用

ステップ

以下に、お申込者様の情報をご入力ください。
*が付いている項目は必須となります)

参加登録(区分)*

※会費納入の確認ができていない方は、非会員価格となります
 キャリナース「会費情報」等でご確認のうえお申込みください
※「学生」とは、看護の免許を未取得の看護学生です

会員番号
会員の方は必須

※大分県看護協会の会員番号(6ケタ)を入力してください

お名前*  
お名前(カタカナ)* セイ  
メイ
保有資格など*

※現職と最も密接に関連する保有資格1つを選択してください
※「その他」は学生または共同研究者の方のみ選択可能です

所属施設名*

※施設に所属していない方は「個人」と入力してください

所属部署
電話番号*
郵便番号*
(集録送付先)

※郵便番号を入力すると、住所の候補が自動表示されますので近い住所を
 
選択してください
※「-(ハイフン)」をつけずに入力してください

ご住所*
(集録送付先)
メールアドレス
(記入は任意です)

※受付確認のお知らせをメールで送信します

メールアドレス(確認)
お支払金額
0円

※振込手数料は各自でご負担願います