研修申込フォーム（様式１）

入力→確認→送信
＊研修開催日の
前月1日まで

申込
完了

＊前月10日までに「受付通知書」を
　FAXします
＊10日～25日に受講料をお振込ください
＊資料代は研修当日現金支払いです

■研修番号を入力し、「研修検索」ボタンをクリックすると、該当の研修の研修名と開催日を選択できます。

研修番号 →

研修名開催日

施設名
★下記宛てに｢受付通知｣をFAXします｡確実に連絡がとれる連絡先･氏名をご記入ください｡
申込代表者名	連絡先	TEL FAX
通信欄

＊申込書に記入された氏名は、修了証等の証明書発行に使用する場合がございます。
　研修当日、修了証の氏名訂正はお受けできませんのでご了承ください。
＊ポイント制について：1日3,000円（会員）の研修1回参加につき1ポイント付与 ⇒ 10ポイントで1回無料で受講できます！

No.	＊必須入会状況（特典使用希望）・会員番号	＊必須職能
ふりがな氏名 1	会員県協会会員番号会員（60歳以上2,000円）会員（10ﾎﾟｲﾝﾄ無料）非会員	保健師助産師看護師准看護師他
ふりがな氏名 2	会員県協会会員番号会員（60歳以上2,000円）会員（10ﾎﾟｲﾝﾄ無料）非会員	保健師助産師看護師准看護師他
ふりがな氏名 3	会員県協会会員番号会員（60歳以上2,000円）会員（10ﾎﾟｲﾝﾄ無料）非会員	保健師助産師看護師准看護師他
ふりがな氏名 4	会員県協会会員番号会員（60歳以上2,000円）会員（10ﾎﾟｲﾝﾄ無料）非会員	保健師助産師看護師准看護師他
ふりがな氏名 5	会員県協会会員番号会員（60歳以上2,000円）会員（10ﾎﾟｲﾝﾄ無料）非会員	保健師助産師看護師准看護師他
ふりがな氏名 6	会員県協会会員番号会員（60歳以上2,000円）会員（10ﾎﾟｲﾝﾄ無料）非会員	保健師助産師看護師准看護師他

当協会の個人情報保護基本方針に基づき、個人情報の取得・利用を適切に行います。
当協会の研修実施に際して得た個人情報は、研修会に伴う書類作成・発送、研修受講履歴を会員専用ページ「キャリナース」で会員本人が参照可能となるよう会員情報管理体制ナースシップへの連携、実施主体及び委託先への報告に用い、この利用目的の範囲を超えて個人情報を取扱うことはいたしません。もし、この範囲を超える場合には、本人の同意を得た上で取扱います。

No.	＊必須入会状況（特典使用希望）・会員番号	＊必須職能
ふりがな氏名 1	会員県協会会員番号会員（60歳以上2,000円）会員（10ﾎﾟｲﾝﾄ無料）非会員	保健師助産師看護師准看護師他
ふりがな氏名 2	会員県協会会員番号会員（60歳以上2,000円）会員（10ﾎﾟｲﾝﾄ無料）非会員	保健師助産師看護師准看護師他
ふりがな氏名 3	会員県協会会員番号会員（60歳以上2,000円）会員（10ﾎﾟｲﾝﾄ無料）非会員	保健師助産師看護師准看護師他
ふりがな氏名 4	会員県協会会員番号会員（60歳以上2,000円）会員（10ﾎﾟｲﾝﾄ無料）非会員	保健師助産師看護師准看護師他
ふりがな氏名 5	会員県協会会員番号会員（60歳以上2,000円）会員（10ﾎﾟｲﾝﾄ無料）非会員	保健師助産師看護師准看護師他
ふりがな氏名 6	会員県協会会員番号会員（60歳以上2,000円）会員（10ﾎﾟｲﾝﾄ無料）非会員	保健師助産師看護師准看護師他