研修申込フォーム(様式1)

★原則全員受講可能です。
★受講可否のFAXはいたしません。応募者多数でお断りする場合はお電話をいたします。
★申込書の控えが必要な方は、申込送信前にこの画面を印刷してご利用ください。

■研修番号を入力し、「研修検索」ボタンをクリックタップすると、該当の研修の研修名と開催日を選択できます。

研修番号
研修名 開催日

※入力してください。
※施設に所属していない個人会員様は施設名・代表者名に「個人」と入力してください。

施設名
代表者名
(看護部長等)
連絡先 TEL
FAX

※該当するものにチェックをつけてください。
※優先順位の2番目以降は、入会状況と職能を誤って選択した場合、再度同じ箇所を選択するとリセットできます。

優先
順位
氏名 入会状況 職能 備考欄
ふり
がな


1
会員 県協会会員番号
会員 (60歳以上)
非会員
保健師 助産師
看護師 准看護師
ふり
がな


2
会員 県協会会員番号
会員 (60歳以上)
非会員
保健師 助産師
看護師 准看護師
ふり
がな


3
会員 県協会会員番号
会員 (60歳以上)
非会員
保健師 助産師
看護師 准看護師
ふり
がな


4
会員 県協会会員番号
会員 (60歳以上)
非会員
保健師 助産師
看護師 准看護師
ふり
がな


5
会員 県協会会員番号
会員 (60歳以上)
非会員
保健師 助産師
看護師 准看護師
ふり
がな


6
会員 県協会会員番号
会員 (60歳以上)
非会員
保健師 助産師
看護師 准看護師

 

●「確認画面」ボタンをクリックして、内容を確認の上、お申込ください。

● 6名以上お申込みの場合は、申込後、再度入力お願いいたします。

注意事項